| RIWAYAT BAHAYA LINGKUNGAN KERJA |
| Bising |
: |
|
|
|
|
|
| Getaran |
: |
|
|
|
|
|
| Debu |
: |
|
|
|
|
|
| Zat Kimia |
: |
|
|
|
|
|
| Panas |
: |
|
|
|
|
|
| Dingin |
: |
|
|
|
|
|
| Asap |
: |
|
|
|
|
|
| Monitor Komputer |
: |
|
|
|
|
|
| Gerakan Berulang |
: |
|
|
|
|
|
| Mendorong |
: |
|
|
|
|
|
| Angkat Beban |
: |
|
|
|
|
|
| Bekerja Diketinggian |
: |
|
|
|
|
|
| RIWAYAT KECELAKAAN KERJA |
| Jatuh Dari Ketinggian |
: |
|
|
|
|
|
| Luka Robek/Luka Tusuk |
: |
|
|
|
|
|
| Tersengat Listrik |
: |
|
|
|
|
|
| Luka Bakar |
: |
|
|
|
|
|
| Tersiram Air Panas |
: |
|
|
|
|
|
| Terhirup/Tertelan Bahan Kimia |
: |
|
|
|
|
|
| Terpilin/Terguling |
: |
|
|
|
|
|
| Terbentur |
: |
|
|
|
|
|
| Tertimpa |
: |
|
|
|
|
|
| Gigitan/Sengatan Hewan/Serangga Berbisa |
: |
|
|
|
|
|
| Ruam di Kulit Akibat Bahan Kimia |
: |
|
|
|
|
|
| Kemasukan Benda Asing |
: |
|
|
|
|
|
| Lainnya |
: |
|
|
|
|
|
| KEBIASAAN |
| Olahraga |
: |
|
|
|
|
|
| Merokok |
: |
|
|
|
|
|
| Alkohol |
: |
|
|
|
|
|
| Minum Kopi |
: |
|
|
|
|
|
| RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA |
| Penyakit Liver/Hepatitis |
: |
|
|
|
|
|
| Penyakit Paru Menahun |
: |
|
|
|
|
|
| Penyakit Asma/Mengi |
: |
|
|
|
|
|
| Tuberculosis/TBC |
: |
|
|
|
|
|
| Penyakit Darah Tinggi |
: |
|
|
|
|
|
| Penyakit Kencing Manis/Diabetes Melitus |
: |
|
|
|
|
|
| Penyakit Jantung |
: |
|
|
|
|
|
| Penyakit Kanker/Tumor |
: |
|
|
|
|
|
| Kejang/Epilepsi |
: |
|
|
|
|
|
| Stroke |
: |
|
|
|
|
|
| Penyakit Ginjal |
: |
|
|
|
|
|
| Lainnya |
: |
|
|
|
|
|
| KELUHAN SEKARANG |
| Keluhan Sekarang |
: |
|
|
|
|
|
| RIWAYAT PENYAKIT DAHULU |
| Penyakit Liver/Hepatitis |
: |
|
|
|
|
|
| Penyakit Paru Menahun |
: |
|
|
|
|
|
| Penyakit Asma/Mengi |
: |
|
|
|
|
|
| Tuberculosis/TBC |
: |
|
|
|
|
|
| Penyakit Darah Tinggi |
: |
|
|
|
|
|
| Penyakit Kencing Manis/Diabetes Melitus |
: |
|
|
|
|
|
| Penyakit Jantung |
: |
|
|
|
|
|
| Penyakit Kanker/Tumor |
: |
|
|
|
|
|
| Kejang/Epilepsi |
: |
|
|
|
|
|
| Stroke |
: |
|
|
|
|
|
| Penyakit Ginjal |
: |
|
|
|
|
|
| Hemaroid |
: |
|
|
|
|
|
| Gangguan Penglihatan |
: |
|
|
|
|
|
| Gangguan Pendengaran |
: |
|
|
|
|
|
| Patah Tulang |
: |
|
|
|
|
|
| Riwayat Operasi |
: |
|
|
|
|
|
| Lainnya |
: |
|
|
|
|
|
| RIWAYAT PENGOBATAN PENYAKIT DAHULU |
| Riwayat Pengobatan Penyakit Dahulu |
: |
|
|
|
|
|
| RIWAYAT PEMAKAIAN KACA MATA |
| Riwayat Pemakaian Kaca Mata |
: |
|
|
|
|
|
| Kanan |
: |
|
|
|
|
|
| Kiri |
: |
|
|
|
|
|
| KHUSUS PEREMPUAN |
| Tanggal Haid Terakhir |
: |
|
| KB |
: |
|
| Status Kehamilan |
: |
|
